胆膵グループ

 胆膵グループでは胆嚢、胆管、膵臓といった臓器を中心に診療、研究を行っています。胆嚢、胆管、膵臓は通常内視鏡ではアプローチが困難であり、狭い領域に、これらの臓器が密接に関連して存在していることから、診断・治療が難しい分野とされています。よって、この領域の診断、治療には十分な知識、技術、経験が必要となります。最近では逆行性胆管膵管造影(ERCP)関連手技の発達により、多くの治療が内視鏡的に施行可能になってきました。また、超音波内視鏡(EUS)の分野の発展は著しく、以前は組織採取が不可能であった胆嚢、胆管、膵臓、腹腔内リンパ節、後腹膜、縦隔からの組織診断も可能となってきており、さらにはEUSを応用した胆道や膵仮性嚢胞のドレナージも施行可能となってきております。また以前に胃、胆道、膵臓の手術の既往がある症例に対しては、術後の解剖学的特性や癒着により内視鏡的治療が困難でしたが、バルーン内視鏡の使用により、内視鏡的に治療が完結できるようになってきております。しかしながら、これらの内視鏡分野の発展にも関わらず、内視鏡的には治療が困難な症例も存在しますので、そのような症例に対しては経皮的な治療も行っており、内視鏡的、経皮的な治療の組み合わせで治療を行うこともあります。この分野での診断・治療の発展は日進月歩であり、私たちは大学病院として、最先端の治療を行うべき、日々の診療、研究にあたっております。

 

臨床について

①悪性疾患

 悪性疾患としては膵癌、胆管癌、胆嚢癌、他臓器のリンパ節転移を中心に診療を行っています。各種画像検査、ERCPを用いた胆管生検、や超音波内視鏡(EUS)を用いた組織検査(EUS-FNA)にて診断を行い、外科手術、化学療法、緩和治療を行っております。またこの領域の悪性疾患は容易に閉塞性黄疸を来すため、胆道ドレナージが必要となります。ERCPあるいはPTBDを用いた胆管ステント留置やEUSを用いた胆管ステント留置(EUS-BDやEUS-HGS)も最近では行っております。また、膵癌、胃癌などにより消化管閉塞を来した場合には、内視鏡的に胃・十二指腸ステントを挿入しております。

②胆石症

 基本的にはERCPを用いた内視鏡的治療を行っております。総胆管結石に対してはEST、EPBD、EPLBDを用いた内視鏡治療を行っております。巨大胆管結石に対しては体外衝撃波砕石療法(ESWL)、胆道鏡下のHo-YAGレーザ、電気水圧衝撃波(EHL)を併用した治療を行っております。胆石症に合併した胆嚢炎、胆管炎発症時には内視鏡的、経皮的なドレナージを施行しております。

③バルーン内視鏡ERCP

 バルーン内視鏡を用いたERCPは消化器の内視鏡検査・治療のなかでも、高い技術が要求される検査・治療です。我々も胃、胆膵術後における胆管結石や術後の吻合部狭窄に対しては、ダブルバルーン内視鏡ERCPを積極的に行い、内視鏡的砕石、ステント留置、吻合部バルーン拡張を行っております。最近では、症例数も増加しており、目的の検査・治療の完遂率も上昇してきております。

 

研究について

①自己免疫性膵炎

 自己免疫性膵炎という概念が一般的になる以前から多数の自己免疫性膵炎の症例を経験しており、自己免疫性膵炎の膵外病変、診断方法、長期予後に関しても多くの研究を行っています。また、自己免疫性膵炎臨床診断基準2011の作成委員会にも胆膵グループから参加し、診断基準作成にも携わっております。

②IgG4関連硬化性胆管炎

 現在のIgG4関連硬化性胆管炎という疾患概念がなかった時代にAtypical PSCと提唱を最初に行ったのが、当教室であります。IgG4関連硬化性胆管炎が今日においては様々な胆管像を呈することが分かってきていますが、この胆管像の分類は中沢貴宏先生(現名古屋第二赤十字病院)が提唱され、中沢分類と呼称されて、用いられております(中沢ら:GIE 2007)。IgG4関連硬化性胆管炎臨床診断基準2012の作成員会にも当教室から参加しており、胆膵グループからの多くの研究成果が診断基準に取り入れられています。

③膵石

 本邦において、膵石に対して初めてESWL治療を行ったのが胆膵グループの大原弘隆先生(現名古屋市立大学総合内科)です。膵石の疾患頻度はそう多くはありませんが、当院には多くの膵石症例が紹介されてくるため、膵石に対する多数例の内視鏡的治療、ESWL治療の経験があります。膵石に対する治療方法として、ESWL施行時の膵管ステント併用の有用性についても報告しております(近藤ら:DLD 2014)。また、膵石に合併することの多い化膿性膵管炎という稀な疾患概念の臨床像についても報告しています(近藤ら:JGH 2016)。

④胆管ステント

 切除不能悪性胆道狭窄による閉塞性黄疸に対して、以前より、積極的に胆管金属ステント(SEMS)の留置を行っております。中下部胆管SEMS留置後の偶発症である急性膵炎、急性胆嚢炎の危険因子や(清水ら:JGH 2013)、一期的、二期的留置の比較について(清水ら:JHBPS 2014)報告を行い、現在、一期的、二期的留置の比較について多施設前向き試験を施行中であります。また肝門部SEMS留置に関しても、ドレナージ範囲(内藤ら:JGH 2009)、SEMS留置形態(内藤ら:DDS 2012)、SEMS径(内藤ら:JHBPS 2015)についても検討を行っております。胆管SEMS留置時のステント特性についてもTraction Forceという概念を提唱し、報告を行っております(堀ら:Endoscopy 2016)

⑤胃・十二指腸ステント

 悪性胃・十二指腸狭窄による消化管閉塞に対して、以前より、積極的に胆管金属ステント(SEMS)の留置を行っています。胃・十二指腸SEMSに対する化学療法の影響(宮部ら:DEN 2015)、胃・十二指腸SEMS留置後の経口摂取不良の因子(堀ら:JGH 2015)についての報告を行っております。

⑥FISH(fluorescence in situ hybridization)

 白血病やリンパ腫では以前より利用されているFISH法を用いて膵IPMNのパラフィン標本を見直し、IPMN癌化に特徴的な染色体/遺伝子変異を見出しました(宮部ら:AJSP 2015)。現在内視鏡的に採取した細胞にFISH法を応用し癌の確定診断に結びつける試みを行っております。

⑦胆管癌に対する光線力学的療法(PDT)

 腫瘍親和性光感受性物質を投与し、特異的なレーザ波長で腫瘍部位を励起し癌細胞を死滅させるPDTは、食道・胃・肺などの表在癌の治療法として確立しその有用性が明らかとなっています。胆膵グループにおいても、先進医療に申請することを目的として、胆管癌に対するレザフィリンによるPDTを行い、その安全性および有効性の検証を行っております。

⑧消化器癌の基礎的研究

 多様化する消化器癌の治療戦略のなかで、発癌・増殖制御因子、予後・治療効果を予測する因子(バイオマーカー)の同定は癌研究において重要な課題です。我々は近年大学院生を中心にこれらに着手し、臨床検体を用いた膵癌SNP解析(堀ら: PLOS ONE 2015)、癌細胞株および動物モデルを用いた膵発癌の化学予防(加藤ら:Oncotarget 2015)、大腸発癌・腫瘍増殖の新規分子制御(吉田ら:PLOS ONE 2016)(吉田ら:AJPGI 2016)、と多角的に基礎研究を行い、その成果を報告しています。

 

若い先生方へのmessage

 胆膵疾患診療というと何だかややかしそう、難しそうというイメージがあるかと思います。胆膵疾患の診断・治療には通常内視鏡とは異なるERCP、EUSを主に用います。治療においてはEUSを用いた治療が著しく発展しています。これらの手技は,経皮的治療、外科治療と比較して低侵襲である一方で,技術的に難度が高く,重篤な偶発症のリスクも伴います。 また、これらの手技は術者だけでなく、助手の技量も非常に重要です。より安全、確実な技術の習得には、エキスパートの手技、処置具の選択・使用方法、トラブルシューティングを実際に見て勉強をする必要があります。そのようなために我々のグループではなるべく多くの人間で集まり処置を行うことにより、なるべく多くの症例、経験を積むことができるように治療を行っています。多くの症例、手技を見て、実際に行うことにより、ほとんどの先生が胆膵疾患診療は必ずできるようになります。我々も多くの若い先生方に胆膵診療のやりがいを感じて頂ければと思っています。やる気さえあれば大丈夫です。是非、胆膵グループで一緒に頑張りましょう。